Chloroquine 125

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HYDROXYCHLOROQUINE ET CHLOROQUINE TOXICITÉ REGARDEZ RÉVISION DES DIRECTIVES Larry J Alexander, OD FAAO introduction hydroxychloroquine et chloroquine sont des substances utilisées dans le monde entier pour le traitement du paludisme. Hydroxychloroquine, qui est un analogue de chloroquine, a été conçu pour être apparemment moins toxique que la chloroquine. Aux États-Unis cette classe de médicaments est principalement utilisé pour les troubles inflammatoires tels que le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, et la maladie post-arthrite de Lyme. La possibilité de rétinotoxicité a toujours été un problème avec la classe chloroquine de drogue. Le respect des directives de dosage essentielles, que le dosage cumulatif est essentiel dans la genèse des complications rétinotoxiques. La dose totale accumulée doit être surveillée. La posologie recommandée est pas de jour plus de 6,5 mg / kg / utilisant le standard connu sous le poids idéal. La formule pour le poids idéal pour les femmes est de 100 lbs pour 5 pieds de haut avec 5 livres par pouce supplémentaire de la hauteur et pour les hommes 110 lbs pour 5 pieds de haut avec 5 livres par pouce supplémentaire de la hauteur. Pour un 8 pouces homme de 5 pieds cela équivaudrait à 150 lb ou 68 kg, avec une dose recommandée de 440 mg / jour. Les personnes obèses ont le potentiel d'être sérieusement overdose si les lignes directrices de poids idéal ne sont pas suivies. En outre, le médicament a une demi-vie longue, 1 à 2 mois, ce qui implique que les effets une fois abandonnées peuvent encore être notées. Depuis chloroquine et hydroxychloroquine sont effacés par le foie et les reins, tout compromis de ces organes peut également effectuer la toxicité potentielle. Toxicité de l'hydroxychloroquine peut être vu dans deux zones distinctes de l'oeil, la cornée et la macula. La cornée peut devenir touchée (relativement souvent) par une kératite vortex inoffensive caractérisée par des dépôts épithéliales cornéennes whorl-like. Ces changements sont relativement bénins et ne portent aucune relation avec le dosage et sont généralement réversibles à l'arrêt du hydroxychloroquine. Ils peuvent, cependant, être considéré comme le signe avant-coureur de la toxicité rétinienne. Les changements maculaires associés à la toxicité sont potentiellement graves et sont liés à la dose et la durée. 1-3 maculopathie Fondée se caractérise classiquement comme une réduction modérée de l'acuité visuelle et une lésion maculaire évidente. Fin maculopathie de stade est caractérisé par une réduction sévère de l'acuité visuelle et une atrophie sévère de l'épithélium pigmentaire rétinien. Bien que relativement faible de l'incidence, l'hydroxychloroquine et la chloroquine toxicité rétinienne, représente une condition qui est modifiable mais non réversible ou arrêtable si elle est détectée tôt dans le développement. Des rapports récents suggèrent que le risque de toxicité augmente fortement à 1 après 5 à 7 ans d'utilisation avec une dose cumulative de 1000 grammes que le point de basculement. 2, 3-6 Mettre en perspective 1000 grammes est égal à 1.000.000 mg. En utilisant des critères de poids idéal, a120 lb femme devrait être donné une dose de 355 mg / jour pendant 7,7 ans pour atteindre la dose de niveau critique. En outre l'utilisation augmente le risque en conséquence et l'arrêt ne garantit pas la progression arrêt. Le médicament doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients présentant des troubles de la rétine pré-existantes. Hydroxychloroquine et chloroquine a longtemps été connu pour avoir le potentiel pour créer la toxicité rétinienne avec menace potentielle pour la vision. La toxicité est liée à la dose et associée à l'effet cumulatif de la drogue. Les récentes révisions dans le suivi de ce potentiel sont l'objet du présent document. Action drogue et le Mécanisme de la toxicité hydroxychloroquine (appartenant à la famille des quinolones) est dans une classe de médicaments décrits comme modificateurs de la maladie médicaments antirhumatismaux DMARD. D'autres médicaments dans la catégorie comprennent le méthotrexate, arava, sulphasalzine, or, cyclines, D-pénicillamine, l'azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, et les nouvelles classes de produits biologiques. Hydroxychloroquine appartient également à la famille des médicaments appelés antiprotozoaires. Bien que raisonnablement efficace, hydroxychloroquine prend 3 à 6 mois pour démontrer sa pleine efficacité. Hydroxychloroquine est connue depuis un certain temps pour augmenter pH lysosomal dans les cellules présentatrices d'antigène, mais son mécanisme d'action dans des conditions inflammatoires est un peu elusive. It a été suggéré thatantimalarials diminuer la formation de complexes protéine-peptide du CMH nécessaire pour stimuler les cellules T CD4 et se traduire par une régulation négative de la réponse immunitaire contre les peptides auto-antigéniques. 7 Plus d'informations a été récemment présenté qui implique bloquant l'activation des récepteurs Toll-like cellules dendritiques onplasmacytoid (PDC). Hydroxychloroquine, en diminuant la signalisation de TLR, réduit l'activation des cellules dendritiques, atténuant ainsi l'process.8-10 inflammatoire Le mécanisme de rétinotoxicité est un peu plus difficile à atteindre, mais on sait que le médicament a des effets aigus sur les cellules de la rétine. Il est connu que le médicament se lie à la mélanine dans l'EPR, qui peut alors concentrer la Chloroquine agent.11 est également connu pour affecter les cellules périfovéolaires première 12 et perturber le fonctionnement de l'EPR lysosomale précipitant le dépôt de la lipofuscine. 13-14 On a également montré que la capacité dégradable est plus prédominante dans les photorécepteurs de cône. 14 Le point de vue clinique ophtalmoscopique de rétinotoxicité implique épithéliale pigmentaire rétinien (EPR) des changements et des dommages photorécepteur comme un signe de présentation. Les études animales suggèrent que les photorécepteurs sont touchés par réversible lipidose rétinienne intérieure et de la dégénérescence des photorécepteurs irréversible. 15-16It a également été rapporté dans une étude sur des animaux que les changements de la rétine interne et externe ont été observées, d'abord dans la couche de cellules ganglionnaires avec accumulation de corps cytoplasmiques. Dans ce rapport, il a été photorécepteur ultérieure et RPE degeneration.17 Cette dégénérescence a été attribuable à une altération de la synthèse des protéines et des lipides peroxidation.18-20 Dès 1990 Hallberg a suggéré que les cellules ganglionnaires ont été touchées au début par l'altération du métabolisme des phospholipides avec rétinienne fibre nerveuse couche mort suivant. 21 L'affectation des cellules ganglionnaires, avec CFNR subséquente amincissement et photorécepteur finalement les dommages ont été corroborées dans d'autres rapports. 22-24 Retina Manifestations de chloroquine et hydroxychloroquine Toxicité La définition classique de la toxicité de la chloroquine est caractérisée par le changement pigmentaire bilatérale de la macula épargnant habituellement la fovéa. Ceci est venu à être connu comme maculopathie bulls-eye. La périphérie de la rétine peut également être impliqué, mais rarement. plaintes visuelles sont principalement associées à la perte de la vision centrale, et sur le terrain ou la vision des couleurs anomalies visuelles. 25-27 Il y a un rapport de toxicité hydroxychloroquine progressive imitant le glaucome à basse tension après l'arrêt chez un patient avec une dose cumulée de 2.200.000 mg. 28ATTENDU QU 'est également signalé qu'il existe un disminished ERG associé à une toxicité hydroxychloroquine. 29 Un rapport de 2007 a évalué les changements structurels observés dans la rétine avec ultra-haute résolution PTOM et elle par rapport à la fois mfERG et champs visuels automatisés chez les patients recevant hydroxychloroquine. Tant la discontinuité du photorécepteur périfovéolaire segment interne / jonction segment externe et l'amincissement de la couche nucléaire externe a été signalé. Les résultats mfERG bien corrélés. 30 Dans un rapport de 2009 SDOCT de deux patients, l'imagerie de la toxicité rétinienne hydroxychloroquine a démontré une perte de photorécepteur segment interne / segment externe (IS / OS) jonction et un évier trou vers le bas déplacement des structures rétiniennes internes dans les zones de toxicité hydroxychloroquine qui a précédé la perte sur 10-2 test du champ visuel. 31 Kellner et al en 2009 a rapporté électrorétinogramme multifocal (mfERG), lié-mélanine proche infrarouge autofluorescence (NIA), liés lipofuscin-autofluorescence (FAF) et domaine spectral OCT (SDOCT) sont tous capables de détecter les premiers stades de la toxicité de la chloroquine avec une perte de l'épaisseur de la couche nucléaire externe étant le premier indicateur. 32 Kellner signale également que cela peut commencer par la vascularisation du médicament à la cells.33 ganglionnaires de la rétine En 2010 Pasadhika a rapporté trois groupes de patients. Groupe I affiché une toxicité rétinienne chloroquine observable, le Groupe II de chloroquine chronique, sans modifications du fond d'oeil observable et du Groupe III en tant que groupe témoin normal. Le SD-OCT 87,5 du groupe I montré péripapillaire CFNR amincissement dans au moins un quart de cercle tandis que les groupes II et III ne l'ont pas. Sur l'évaluation des analyses maculaires par rapport au groupe III, Groupe I démontré un amincissement significatif de la rétine de l'épaisseur intérieure, extérieure et complète, Groupe II a un amincissement significatif de seulement la rétine interne. 34 Un autre rapport de 2010 avec une grande cohorte (60 femmes) en outre évalué l'utilisation de la technologie de tests sophistiqués pour le diagnostic précoce de la toxicité hydroxychloroquine chez les patients sans signes de toxicité ophtalmoscopique. électrorétinogramme multifocal (mfERG) a démontré une réduction anneau 2 réponse chez ces patients. évaluation GDxVCC CFNR était statistiquement plus mince que les contrôles en particulier dans le nez et les zones temporelles. champs visuels avec 10-2 ont été utiles dans la détection précoce, mais étaient un outil moins sensible. 35 Un rapport de 2002 adressé à des questions de risque et a cité les suivantes: haute dose quotidienne, une longue durée de l'apport, riche en matières grasses du corps, du foie ou des reins, maladie de la rétine concomitante, l'âge de plus de 60 ans. 3 Il existe, cependant, des rapports contradictoires qu'il existe une variabilité des changements rétinotoxiques associés à la dose cumulative. 36 Une étude rétrospective récente chez 51 patients traités par hydroxychloroquine et chloroquine a réévalué les facteurs de risque potentiels. L'âge et la durée ont continué d'être les principaux facteurs de risque avec le tabagisme étant négligeable et l'IMC ne pas être un problème. 37 Un autre rapport récent a souligné que le risque est associé à la posologie et la durée et que, même lorsque la toxicité est reconnue avec des champs visuels et la progression mfERG se produit. Ce groupe a également souligné que par l'utilisation de SDOCT, le photorécepteur intérieure / jonction segment externe a démontré une interruption dans la zone périfovéolaire accompagnée par l'effondrement périfovéolaire des couches rétiniennes externes. 38 Les nouvelles lignes directrices en raison des progrès technologiques et la disponibilité relative de cette technologie, des approches plus sophistiquées pour la gestion du patient prise chloroquine ou hydroxychloroquine peut être utilisé. Ces approche plus sophistiquée de faciliter la détection précoce. Alors que le rétinotoxicité est relativement rare, les conséquences sont importantes. Étape 1 La première étape dans le processus devrait être l'éducation du patient en ce qui concerne les problèmes potentiels associés au médicament. Le patient doit être engagé dans le processus et la discussion doit être documentée dans le tableau. Étape 2 Les lignes directrices redécorées mandat aussi un examen avant le début de l'hydroxychloroquine. Alors que le médecin traitant doit être au courant des nouvelles directives une lettre générale aux médecins locaux serait approprié. Étape 3 Évaluer le patient et tracer soigneusement le document concernant: les plaintes Question dont la vision de près Obtenir un document complet sur les antécédents médicaux de la durée et la posologie de hydroxychlorquine Meilleur corrigé acuités visuelles évaluation biomicroscopique de l'épithélium de la cornée pour les dépôts de vortex examen oculaire accordant une attention dilatée attentive à des anomalies pigmentaires dans macula et la périphérie et à l'évaluation du champ visuel de la vascularisation rétinienne avec 10-2 ou un autre test VF de l'égalité de résolution (2 degrés) avec attention le modèle type Étape 4 Appliquer au moins l'un des tests spéTadalistaés suivants ou obtenir une consultation à le faire: Spectral Domain octobre évaluer l'épaisseur rétinienne intérieure et extérieure et intérieure / extérieure jonction de segment dans l'imagerie région autofluorescence périfovéolaire pour révéler les défauts RPE subtils et au début des dommages photorécepteur multifocale électrorétinogramme pour évaluer pour localisé la dépression paracentral Notez que les éléments suivants ne sont plus recommandés pour la détection précoce de l'hydroxychloroquine et chloroquine rétinotoxicité: Étape 5 après avoir établi le dépistage de référence pour la toxicité sur une base annuelle devrait se poursuivre au plus tard 5 ans après le début du traitement. 11 L'étape 5 est une recommandation minimale et des examens annuels après la détermination de référence serait judicieux. Si la toxicité précoce être détectée et le médicament arrêté, il est important de se rappeler que, même à l'arrêt, l'état a le potentiel de progrès et un suivi approprié est indiqué. Conclusion hydroxychloroquine et chloroquine est devenue l'un des piliers de la gestion de DMARD d'une maladie inflammatoire. Bien que très efficace, l'utilisation du médicament comporte le risque de rétinotoxicité qui est plus directement lié à une maladie préexistante de la rétine et la dose cumulative. La science actuelle prend en charge le fait que le temps des changements ophtalmoscopiques sont notés, que le rétinotoxicité a déjà créé un compromis significatif. L'origine de la toxicité est liée à la perte précoce du tissu rétinien dans les couches internes et externes dans la zone périfovéolaire avec compromis ultérieur du photorécepteur segment interne / externe jonction segment. À l'écran de manière efficace pour ces changements, les nouvelles lignes directrices recommandent l'utilisation de la fois un examen d'oeil attentif et à l'emploi de l'un des outils cliniques suivants: Spectral Domain octobre évaluer l'épaisseur rétinienne intérieure et extérieure et intérieure / extérieure jonction de segment dans la région périfovéolaire, l'imagerie par autofluorescence à révéler des défauts subtils RPE et au début des dommages photorécepteur, ou électrorétinogramme multifocal (mfERG) pour évaluer la dépression paracentral localisée. Alors que le rétinotoxicité peut progresser en dépit de la détection précoce et l'arrêt du médicament, les progrès auront été tronqué. Le message doit sortir aux pharmaciens et les médecins de soins primaires en ce qui concerne cette question. Les nouvelles lignes directrices nous offrent la possibilité d'intervenir plus tôt pour prévenir la perte de vision. Le non-respect de ces directives pose la question médico-légale. 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